申请人：（姓名），（性别），身份证号码：×××，住址：（联系地址），邮政编码：×××，联系电话：×××。

　　【申请人：（法人或者其他组织名称），住所地（联系地址），邮政编码：×××，联系电话：×××。

　　法定代表人或者主要负责人：（姓名），（职务）。】

　　委托代理人：（姓名），×××律师事务所律师。

　　委托代理人：（姓名），（性别），身份证号码：×××，住址：（联系地址），邮政编码：×××，联系电话：×××。

　　被申请人：（名称）。

　　法定代表人或者主要负责人：（姓名），（职务）。

　　行政复议请求：申请人不服被申请人作出的×××（具体行政行为和文号），请求撤销该具体行政行为。

　　主要事实和理由：申请人于×年×月×日通过××（方式）得知该具体行政行为，特申请行政复议，主要事实和理由如下：×××。

　　【行政复议请求：申请人曾要求被申请人履行×××（法定职责），请求责令被申请人履行该项法定职责。主要事实和理由：申请人曾于×年×月×日通过×××（方式）要求被申请人履行法定职责，被申请人未依法履行，申请人特申请行政复议，主要事实和理由如下：×××。】

　　此致

　　（行政复议机关名称）

　　附件：1.行政复议申请书副本×份；

　　2.申请人身份证明材料复印件；

　　3.其他有关材料×份；

　　4.授权委托书（有委托代理人的）。

申请人（签字或者盖章）       

××年××月××日